关于征收民航机场管理建设费的通知
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关于征收民航机场管理建设费的通知
关于征收民航机场管理建设费的通知
中国民用航空局、财政部／国家物价局
根据国阅〔1991〕144号《关于听取民航考察团出国考察情况及对民航和机场管理体制深化改革若干意见汇报的会议纪要》的精神，为了改善民用机场的安全设施建设，提高机场的自我改造、自我发展能力，保证飞行安全，促进民用航空事业持续、稳定、协调发展，决定对乘坐
国内航班的中外旅客征收机场管理建设费，免交一切税费，专款用于民用机场的围栏、消防、安检设备以及其它安全设施的建设。机场管理建设费征收和管理办法如下：
一、自1992年3月1日起，凡乘坐民航国内航班（含国际、地区航线国内段）的中外旅客，每人缴纳机场管理建设费15元人民币（或外汇人民币），由机场向本站始发旅客收取；旅客票价低于70元（含70元）的免收。
二、民航直属机场收取的机场管理建设费上交民航局集中管理和使用。每年由民航局向国家计委和财政部报送预算、决算，以加强财政监督管理。
三、地方政府管理的机场收取的机场管理建设费，由机场（或所在地政府）管理和使用，每年向同级计划和财政部门报送预算、决算，同时抄报民航局。
四、国际及香港地区航班出境旅客按现行规定缴纳机场费，不再交纳机场管理建设费。
五、民航机场征收机场管理建设费后，地方省、市政府规定的机场附加收费项目，一律停止执行。民航部门也不得代收。
六、有关民航机场管理建设费的具体管理办法，民航局将另行通知。
1992年1月28日
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试论沉默权在我国实施的可行性
刁桂军
前言：西方沉默权是一项自然权利，是一项人权组成部分，同时也是一项无罪推定的重要内容。随着我国公民法律素质的不断提高和媒体转播技术的日新月异，沉默权已经开始为许多平民百姓所津津乐道。然而对沉默权是否引入我国的司法体系，学者们有着不同的见解，而且争论已久。本文将从沉默权的概念、产生历史、在西方实施的情况、以及来自各方面的不同意见来分析沉默权在我国实施的可行性。
关键词：沉默权 无罪推定 法治文明
（一）
沉默权制度，最早开始于英国，后又在美国推行并波及欧洲各国，以及我国香港、台湾地区，学理上又称反对自我归罪特权。这一项制度，其实我们的国民已经从港台影视剧中能够体验，当警方决定对嫌疑犯提出起诉时，要采用“简短的警戒词”对其警戒，再进行问话和盘问。即警方盘问嫌疑人时，事先要对嫌疑犯复述“简短的警戒词”，告知该嫌疑人有权保持沉默，凡是在警戒后的答语，都可能在开庭时作为证词出示。
1912年，英国《1912年法官规程》对沉默权作出了明文规定。受英国法的影响，美国1789年宪法修正案第5条明确规定反对强迫自我归罪的特权。规定“任何人都不得被强迫在任何刑事案件中自证有罪”。德、日等大陆法系国家则是通过刑事诉讼法最终确定的，在立法中直接规定沉默权的规则。例如日本宪法第38条规定：“不得强迫任何人作不利于己的供述”。其刑事诉讼法第198条（二）规定：“在进行前项调查时，应当预告知嫌疑人没有必要违反自己的意识进行供述。”而随着联合国不断确立、推行刑事司法的国际化，特别是刑事司法领域最低限度人权保障标准的努力，①沉默权已得到了联合国文件的确认。
（二）
历史上，有关沉默权的著名案件有“希鲁尔诉威廉姆斯”案和“米兰达的忠告”，特别是发生在1966年的美国联邦法院所判的“米兰达诉亚里桑那州”一案具有特别重要的意义，该案件可以说对于沉默权这一制度的最终确立具有里程碑的作用。该案发生在1963年3月3月，美国亚里桑那州一名女士被一个男人塞进车里强暴，大约10分钟后，被害人被释放。经被害人的指控和描述，警方逮捕了米兰达。在审讯中，米兰达供述了自己强奸的行为，并在供认书上签字，据此，米兰达被判处劫持罪和强奸罪，但事后米兰达又认为自己是在当时的环境中被迫招供的。②美国联邦最高法院同意被告的观点，认为审讯时候的气氛和审讯者所用的心理手段，使得被告虽然未受到身体的强迫，但是不是真实的意思表示。随后法院规定必须将以下事项告知被羁押人：他有权保持沉默和不回答问题；他所说的每一句话都有可能在法庭上用作不利他的证据；他有权同律师协商并让律师在讯问时在场；如果他请不起律师，有权免费获得一个指定的律师来代理他。以上规定就是现代西方国家有关的沉默权的内容。
（三）
我国也曾有过沉默权实践，不过是出现在地方法规上。在2000年8月，辽宁省抚顺市顺城区人民检察院率先引入了“零口供”制度，即对侦查机关提请逮捕的嫌疑人的有罪供述暂视为无，主要通过审查在案的其他证据论证其是否涉嫌犯罪，在此期间，犯罪嫌疑人享有“沉默权”。一时间，各大媒体竞相报道，部分舆论大力呼吁让“沉默权”在司法机关工作中迅速普及，能与国际接轨，许多学者也开始纷纷开始涉及有关在我国实施的可行性的研究。
与呼吁沉默权在中国的尽快地实施的学者相反，③有些学者认为沉默权并不适用于中国，理由是因为对于无辜者而言，沉默权是其抗击刑讯逼供的有关武器。而对于真正的罪犯来讲，沉默权也可能成为他们应付审讯和侦查的“救命的稻草”。他们同时也具有指出沉默权不适宜在我国实施的几点理由：
一、 浪费警力，影响案件的侦破。近年来，我国犯罪率呈上升趋势，如果赋予犯罪嫌疑人沉默权，那么他就有可能利用这一权利，负隅顽抗。如果嫌疑人在留置的24小时之内拒不配合，保持沉默，那么就会照成难以查清案情，造成警力资源的浪费；
二、我国的侦查技术，侦查装备普遍落后，如果赋予犯罪嫌疑人、被告人沉默权，结果其滥用这一权利，将不利于打击犯罪。
三、还有的学者认为，沉默权与我国的“坦白从宽，抗拒从严”原则不相符合。
（四）
沉默权是无罪推定的一个重要内容。无罪推定是资产阶级针对封建专制刑事诉讼的有罪推定提出来的。④最早提出无罪推定思想的是18世纪中叶意大利著名法学家贝卡利亚他指出：“在法官判决之前，一个人是不能被称为犯罪的，只要还不能断定他已经侵犯了给予他公共保护的契约，社会就是不能取消对他的公共保护。”
沉默权是为了贯彻无罪推定原则，许多西方国家的法律和国际公约提出的保障被告人诉讼权利的具体要求和措施。重要内容包括被告人有权拒绝陈述，控诉一方既不能强迫被告人自己证明有罪，也不能因为被告人沉默而定其有罪。
而我国法制建设走上正轨才二十几年，在各方面都大量吸纳了西方国家的现代法制思想和先进的实操手段。但沉默权一直到现在都未纳入我国的法律体系，我认为有以下的原因：一、有我国的传统观念国民思维习惯影响，我国是一个长期处于义务本位的国家，国民普遍对国家机关持一种畏惧心理，采取的是回避、忍让、服从。二、我国的经济制度和政治制度，我国是社会主义国家，强调的是国家整体利益下的个人权利，我国当前处于社会初级阶段，处于新旧经济体制转换过程中，因此犯罪率有所上升，而我国的法律制度还不完善，刑事侦察条件较西方国家还十分落后；三、“坦白从宽，抗绝从严”这一刑讯规定已在我国刑事机关的根植了。
（五）
我认为沉默权是一项自然权利，是一项“不说话”的权利，是一项实施无罪推定的权利。沉默权是人类基本人权之一，也是国家法治文明的标准之一。可以说是现代法制发展的一个方向沉默权的规定为防止审判过程中刑讯逼供现象的出现提供了有力保障。沉默权的出现使得犯罪嫌疑人在被审讯阶段中的人身权利得到了保障，也督促侦查人员不能过分依赖口供，应通过积极寻找收集证据来破案。针对反对引入的意见，也有学者对此提出异议。他们认为，一、尽管从法律法规来看，我国的刑法和刑事诉讼都严禁刑讯逼供，然而，我国刑讯逼供禁而不止的现象在目前认是一个不争的事实，而从诉讼机制上运用沉默权是消除刑讯逼供的最有效方法；二、到目前为止，还没有充分、有力的证据表明赋予犯罪嫌疑人、被告人以沉默权必然会不利于打击犯罪。
沉默权作为一种符合现代民主法制思想的制度，引入我国是只是一个时间问题，但是在看到沉默权的积极作用的同时，我们还应该想到它在司法审判中的一些消极作用，以及要针对对我国“水土不服”的情况以便更好地引进这一制度。
当然，我们必须承认任何司法制度的提出和实施都要受到该国的政治、经济、社会因素的制约和历史因素的影响，同理，沉默权作为法律制度的一项重要内容，其具体引进并实施既不能全盘引进西方的原版，也不能一蹴而就的改版换面而实施，仍需要做大量的研究和可行性报告，既要做到符合我国国情，又能与国际相接轨，既发挥沉默权有利的一方面，又限制其不利的方面。在我国，可采用小范围试点的方法，通过具体的实践和去研究可行性和合理性，最终找到合适我国国情的实际操作的法律法规，以便能让沉默权在我国顺利实施，最终达到完善我国现代法制建设和体现我国社会主义法治精神的目的。
①1966年第21界联合国大会通过的《公民权利和政治权利国际公约》，在第14条第三项规定刑事被告人有“不能被强迫作不利于自己的证言或强迫承认犯罪”的权利；
②参见美国最高法院报告 1966年 ，384页 ，第四节；
③赵晓华、林乾合著《法律省思》第369页， 中国经济出版社；
④[意]贝卡利亚著,黄风翻译：《论犯罪与刑罚》,中国大百科全书出版社 1993年版 第31页
武汉理工大学 刁桂军
浅谈医疗损害责任侵权纠纷案件的几个法律问题
浙江宣盛律师事务所 余成善
关键词：医疗过错、医疗损害责任、双轨制、当时的医疗水平、司法鉴定
内容提要：《侵权责任法》第七章医疗损害责任共规定了十一条，在司法实践中，笔者就医疗损害责任侵权纠纷案件，浅谈一些相关几个法律问题，与学者、同行共同探讨。
《中华人民共和国侵权责任法》于2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2009年12月26日中华人民共和国主席令第二十一号公布，自2010年7月1日起施行。
《侵权责任法》第七章医疗损害责任共11条（第54条至第64条），以下笔者浅谈与医疗损害责任侵权纠纷相关的几个法律问题。
一、《侵权责任法》规定由患者就医疗机构过错承担举证责任。
2009年10月27日全国人大常委会开始第三次审议侵权责任法草案，删除了有关医疗损害责任“举证倒置”的规定。（注5）换言之，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第四条第八款 “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”予以废止。在《侵权责任法》第54条、第58条中，规定由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如果不能证明，就要承担举证不能的后果。而对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任，《侵权责任法》对此未作具体规定。
全国人大常委会删除“举证倒置”的主要理由：造成医疗损害的原因较为复杂，不少情况下由医务人员承担证明责任也有困难。因果关系的证明规则可以由民事诉讼法的证据制度解决。（注6）
在《侵权责任法》实施后，患者对自己的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，对因客观原因不能自行收集的证据可以申请人民法院调查收集。体现了医、患双方民事诉讼上的公平原则。
《侵权责任法》在实施中，有关侵权归责原则一般可分为三种，即过错责任原则、过错推定原则、无过错责任原则（在侵权责任法的教材中还有严格责任原则、公平责任原则）。
在《侵权责任法》中规定医疗损害责任侵权是过错责任原则，这与《民法通则》第106条第2款规定一致。
二、《侵权责任法》统一使用了“医疗损害责任”的概念。注（1）
《侵权责任法》实施后，废弃了医疗事故责任和医疗过错责任，将患者和医疗机构的关系明确纳入民事法律关系，并统一使用了医疗损害责任概念，切割了与医疗事故责任、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的关系，且《条例》不再作为侵权责任法的特别法。在司法实践中，三个双轨制形成的二元化结构已被取消。
三个双轨制形成的二元化结构：1、案由双轨制，有医疗事故责任和医疗过错责任即事实双轨制；2、赔偿双轨制，赔偿方面有人身损害赔偿和医疗事故处理条例；3、鉴定双轨制，有医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构出具的医疗过错鉴定，即医疗事故责任变成了二元化结构。
三、《侵权责任法》确定了医疗损害责任的基本类型。（注2）
1、医疗技术损害责任。
在《侵权责任法》第57条规定了，凡违反技术规则的问题，要用技术标准确定过错，即适用过错责任原则，涉及医疗技术损害责任司法鉴定。
在临床实践中，当执业医师在疾病诊断上违反由卫生部授权，中华医学会主编的《临床技术操作规范——各科分册》时，要用当时的技术标准确定过错，并由医疗机构承担相应的赔偿责任。
在临床实践中，当执业护士在履行医疗护理操作规范的职责中，未尽到相应职责时，而造成患者的医疗损害，同理要由医疗机构承担相应的赔偿责任。如：在某市医院，患者在住院期间，临床诊断已确认，根据患者的病情，需要24小时进行护理。在深夜患者单独去卫生间而跌倒，致头颅脑外伤而死亡。该当班护士未尽到监护责任，在护理中存在有过错，其医疗机构应承担相应的赔偿责任。
2、医学伦理损害责任
在《侵权责任法》第55条规定了告知义务，第62条违反保密义务，要以医学的伦理和医学良知作为标准，确定过失，适用过错推定原则，涉及医学伦理损害责任司法鉴定。
在临床实践中，如医疗机构未尽告知义务和违反保密义务而要承担过错赔偿责任，其意义在于促使医护人员在医疗工作中要严格遵守各项有关法律法规，按医疗卫生制度和临床技术操作规范去开展工作，尽力做好注意义务，避免非正常医疗损害的发生，减少医疗工作中的缺陷，杜绝医疗损害赔偿有很大防范作用。
未尽告知，造成患者知情同意权损害，未经患者同意公开病历资料，造成患者隐私权泄露，可适用《侵权责任法》第22条精神损害赔偿。
3、医疗产品损害责任
在《侵权责任法》第59条，患者因使用了医疗产品而造成医疗损害的情形，适用无过错责任原则，与《产品质量法》相衔接，涉及医疗产品损害责任司法鉴定。
在临床实践中，对于医疗机构来说，如在使用医疗产品过程中存在过失，即要承担赔偿责任；如果没有过失，其承担赔偿责任后，有权向销售者、生产者最终责任的责任人追偿。
四、《侵权责任法》适用“当时的医疗水平”的技术过失标准。
医学是自然科学中的分科之一。在自然科学中生命的存在不能只有时间的概念，还应当有空间的概念。有了空间的概念，即有地域环境的概念和对人的概念。
医疗水平是对执业医师而言。在临床实践中，医疗水平不能没有经验法则。老百姓为什么要找名医（名医是在百姓中流传，而不是广告宣传）看病。为什么要到北京、上海、杭州去看看？这就是为什么医疗水平应当有地域环境的概念，另外还应当有执业医师的学历，等级医院的设备条件等。
西方有句法谚（英国大法官培根所言）：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学科学领域更注重经验法则，而不是法律规则。故笔者认为，在社会科学中法律的制订，也应当考虑医学科学的特殊性（经验法则）。由是“医疗水平”的界定要考虑有经验法则，学历、地域环境和等级医院的设备条件等。
在《侵权责任法》中“当时的医疗水平”，在医疗技术损害责任司法鉴定中如何判断？笔者在此推荐北京法庭科学技术鉴定研究所实施的“医疗水平原则。”（注3）
该所设定“医疗水平原则基本概念指的是：要求参加鉴定的专家应从国情出发，充分考虑各地区，各级医院的客观情况和现时的技术标准，该原则又分以下三个细则：①、医院等级和专科技术相结合原则。医院等级差别决定了医疗水平的不同，因此，对常见和少见疾病的诊断处理所造成的结果，应有不同的判断标准。此外，需要兼顾专科技术水平，专科医师对其专科领域内的注意义务标准应高于一般医师的注意义务。②、医疗当时水平原则是指在鉴定某一医疗纠纷事件时，应以医疗活动发生时的医学水平（通常惯例）为基准。不能用发展了的医学理论和技术对原有技术水平进行鉴定。在鉴定时，要考虑‘过去时’和‘现在时’，不能将过去医疗技术和条件有局限的前提下发生的事，用现在已经进步的技术或理论作为基准进行鉴定。这里强调的是事件发生时的医学水平。③、医疗地域性原则。指一位医师应当具有通常的技能、知识、经验。地理范围的差异可作为辅助性标准。这条原则要求高水平专家在判断基本问题时应当考虑地域性问题。”
医学水平指医学科学研究上的水平，也是科学发展的是最高水平。
医学和其他自然科学不同，是一门复杂的、发展的和试验性的科学，还有许多无法探究的生命禁区，医学科学在很大程度上还处在经验科学的阶段。有许多疑难疾病，医学专家还是不能攻克。现代医学对人的认识是有限的，对疾病的认识而也是有限的，这在临床实践中必然会导致一定程度的误诊、误治。在这里误诊、误治不等于过错。在临床医学上还可能出现实验性治疗，在这时可能出现“获益”和“致害”的双重性，有时候医疗技术可能并没产生期望的效果，却产生具大的危害性的副作用，医疗技术由于技术的难度而增加了技术操作者犯错误的可能性，即平时所称的医疗风险。对于患者来说，为了追求自身治疗疾病的切身利益而去承担医疗风险，又称“自冒风险”。根据《执业医师法》第26条第二款规定，实验性临床治疗，须经患者本人签字“同意”。在实验性临床治疗中，作为患者也无所谓“牺牲”，也无须得到法律上的帮助。
五、统一适用《侵权责任法》第16条的人身损害赔偿标准。
笔者在赔偿双轨制中提到的人身损害赔偿指的是，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿标准。
在《侵权责任法》实施后的人身损害赔偿标准中，没有体现出医疗损害责任赔偿的特点。患者因自身疾病原因入院，这是一个首在原因，医疗机构在诊疗中存在过失又是另外一个原因，这与交通肇中发生的人身损害赔偿相比较，当事人，一般来说是一个健康的人，而在医疗肇事（违规的医疗损害）中发生的人身损害赔偿中，当事人（病人）是一个有疾病的人，而适用统一的人身损害赔偿标准，对于医疗机构来说显失公平。更何况我们是社会主义国家，其大多数公益的医疗机构是体现社会福利性质，应予考虑受害人利益与全体患者利益平衡关系。（注4）故笔者认为，首先在案件发生的基本事实和责任的认定上要客观公正，其次要考虑医疗损害赔偿的特殊性（患者还有自身疾病的原因力）其赔偿标准应低于交通肇事中人身损害赔偿标准，而不是适用统一的人身损害赔偿标准。下面举一个实例。
2008年8月31日上午5时许，患者张某（化名）因主诉“头晕伴呕吐约半小时”被送往××省××市人民医院急救，××市人民医院拟诊张某为高血压脑病，医生采用了硝酸甘油针静滴及心痛定片舌下含服等治疗措施。一小时后，张某神志不清，语言表达不清，耳朵有填塞感，仍有呕吐现象，经神经内科会诊后，于当日上午6时20分送往神经内科。此后医生初步诊断张某脑梗塞，高血压病3期，极高危，送进重症监护室，并继续治疗。2008年9月3日上午8时15分，张某因抢救无效死亡。
张某死后，2009年8月，张某妻子和儿子向××市人民医院所在地人民法院起诉，要求××市人民医院赔偿。在诉讼过程中，被告××市人民医院申请××省医学会进行鉴定。××省医学会鉴定认为：张某因基底动脉血栓形成，脑干梗塞致中枢呼吸循环衰竭，该病死亡率高，张某有多年高血压病史，曾有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足，但医院在张某血压波动时，因用药不当，加剧了病情的发展，该病例构成一级甲等医疗事故，被告××市人民医院承担次要责任。本案所在地人民法院审理后认为：患者张某死亡原因主要于他本人原来有多年的高血压病史，并有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足。但是经医学会鉴定指出，医院药物使用不当加剧了张某病情发展和他本身的疾病相结合最终导致张某死亡的后果。2010年底所在地人民法院作出一审判决，××市人民医院应承担40%的责任，赔偿人民币12万元。这些赔偿包括精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费等等。笔者认为，上述案例在事实和责任认定上是十分公正和客观的。
六、《侵权责任法》有关复印病历资料的规定和举证责任正置，患方诉讼步履艰难。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人中应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的，医疗机构应当提供。”容易产生争议的就是对于所列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以外的病历资料，是否意味着医疗机构不再有保管义务？根据《条例》第10条规定的，患方有权复印复制的体温单、医学影象检查资料，特珠检查同意书、手术同意书等客观病历资料，患者将丧失复印复制的权利。医疗机构完全可以不再根据《条例》第10条规定提供客观病历的复印复制，和保管主观病历了。因为《侵权责任法》是法律，其法律效力高于行政法规且由患方承担举证责任，所以患方诉讼步履艰难，轻轻松松打医疗官司已成为历史。
在《侵权责任法》实施后，由于医疗侵权诉讼作为一般的人身损害赔偿案件适用过错责任原则。过错责任原则把侵权人主观过错作为赔偿责任的前提条件，因此使患者取证更为困难，故笔者建议对患者正置举证以宽松的形式，着重以形式要件举证，即患方提供挂号凭据，出院病历记录（记在门诊病历本上），申请人民法院调查举证和医疗技术损害责任司法鉴定等，反之，对医疗机构必须注重事实实质内容举证，以保障患者是否受到侵害，得到公正的认定。
七、《侵权责任法》规定，“不必要的检查”将承担法律责任
《侵权责任法》第62条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”既往最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释出台，且与《条例》的赔偿标准不一致，在医务人员中产生了一些影响，自我保护性医疗行为开始出现，作些过度检查，予以防范。《侵权责任法》实施后，医疗行为应当符合《临床技术操作规范—各科分册》的规定。否则不必要的检查而造成人身损害或者丧失最佳的治疗时机及治疗方案，要承担法律责任。
八、《侵权责任法》有关鉴定未作规定
《侵权责任法》没有规定医疗损害责任的鉴定制度，理由是实体法不规定程序法的内容。鉴于医疗损害责任鉴定是由医学会，还是由司法鉴定机构，或者另行设立新的鉴定机构不得而知。
最高人民法院关于适用《侵权责任法》若干问题的通知（以下简称《通知》），其中（三）“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件中，根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”
根据《决定》中第1条规定：“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”由是笔者认为：医疗损害责任鉴定是发生在诉讼过程中，其性质应当是司法鉴定。具体组织责任鉴定的不是医学研究机构，而是人民法院根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害责任鉴定。鉴于鉴定人的选择，根据《通知》中“国家有关部门的规定组织鉴定”，应是在国家卫生部下属的医学会中具有医疗专业技术权威的专家进行鉴定。至于在医学会中的专家是否经司法行政机构登记并公告，鉴定人是否署名，鉴定人是否出庭接受质证，根据《通知》的司法解释，应当按照《决定》中的规定实施。
鉴于《条例》中有关医疗损害责任鉴定在程序设计上如何纳入司法鉴定的轨道，立法部门尚未研究出台，在司法实践中，比较难以操作。而在医疗机构及医务人员对法医在医疗损害责任鉴定中作出的鉴定都不相信，其源盖出于医疗行为有其专业性的特点，法医承担所涉及的医疗损害责任侵权纠纷案件的鉴定是不现实的。
刁桂军
前言：西方沉默权是一项自然权利，是一项人权组成部分，同时也是一项无罪推定的重要内容。随着我国公民法律素质的不断提高和媒体转播技术的日新月异，沉默权已经开始为许多平民百姓所津津乐道。然而对沉默权是否引入我国的司法体系，学者们有着不同的见解，而且争论已久。本文将从沉默权的概念、产生历史、在西方实施的情况、以及来自各方面的不同意见来分析沉默权在我国实施的可行性。
关键词：沉默权 无罪推定 法治文明
（一）
沉默权制度，最早开始于英国，后又在美国推行并波及欧洲各国，以及我国香港、台湾地区，学理上又称反对自我归罪特权。这一项制度，其实我们的国民已经从港台影视剧中能够体验，当警方决定对嫌疑犯提出起诉时，要采用“简短的警戒词”对其警戒，再进行问话和盘问。即警方盘问嫌疑人时，事先要对嫌疑犯复述“简短的警戒词”，告知该嫌疑人有权保持沉默，凡是在警戒后的答语，都可能在开庭时作为证词出示。
1912年，英国《1912年法官规程》对沉默权作出了明文规定。受英国法的影响，美国1789年宪法修正案第5条明确规定反对强迫自我归罪的特权。规定“任何人都不得被强迫在任何刑事案件中自证有罪”。德、日等大陆法系国家则是通过刑事诉讼法最终确定的，在立法中直接规定沉默权的规则。例如日本宪法第38条规定：“不得强迫任何人作不利于己的供述”。其刑事诉讼法第198条（二）规定：“在进行前项调查时，应当预告知嫌疑人没有必要违反自己的意识进行供述。”而随着联合国不断确立、推行刑事司法的国际化，特别是刑事司法领域最低限度人权保障标准的努力，①沉默权已得到了联合国文件的确认。
（二）
历史上，有关沉默权的著名案件有“希鲁尔诉威廉姆斯”案和“米兰达的忠告”，特别是发生在1966年的美国联邦法院所判的“米兰达诉亚里桑那州”一案具有特别重要的意义，该案件可以说对于沉默权这一制度的最终确立具有里程碑的作用。该案发生在1963年3月3月，美国亚里桑那州一名女士被一个男人塞进车里强暴，大约10分钟后，被害人被释放。经被害人的指控和描述，警方逮捕了米兰达。在审讯中，米兰达供述了自己强奸的行为，并在供认书上签字，据此，米兰达被判处劫持罪和强奸罪，但事后米兰达又认为自己是在当时的环境中被迫招供的。②美国联邦最高法院同意被告的观点，认为审讯时候的气氛和审讯者所用的心理手段，使得被告虽然未受到身体的强迫，但是不是真实的意思表示。随后法院规定必须将以下事项告知被羁押人：他有权保持沉默和不回答问题；他所说的每一句话都有可能在法庭上用作不利他的证据；他有权同律师协商并让律师在讯问时在场；如果他请不起律师，有权免费获得一个指定的律师来代理他。以上规定就是现代西方国家有关的沉默权的内容。
（三）
我国也曾有过沉默权实践，不过是出现在地方法规上。在2000年8月，辽宁省抚顺市顺城区人民检察院率先引入了“零口供”制度，即对侦查机关提请逮捕的嫌疑人的有罪供述暂视为无，主要通过审查在案的其他证据论证其是否涉嫌犯罪，在此期间，犯罪嫌疑人享有“沉默权”。一时间，各大媒体竞相报道，部分舆论大力呼吁让“沉默权”在司法机关工作中迅速普及，能与国际接轨，许多学者也开始纷纷开始涉及有关在我国实施的可行性的研究。
与呼吁沉默权在中国的尽快地实施的学者相反，③有些学者认为沉默权并不适用于中国，理由是因为对于无辜者而言，沉默权是其抗击刑讯逼供的有关武器。而对于真正的罪犯来讲，沉默权也可能成为他们应付审讯和侦查的“救命的稻草”。他们同时也具有指出沉默权不适宜在我国实施的几点理由：
一、 浪费警力，影响案件的侦破。近年来，我国犯罪率呈上升趋势，如果赋予犯罪嫌疑人沉默权，那么他就有可能利用这一权利，负隅顽抗。如果嫌疑人在留置的24小时之内拒不配合，保持沉默，那么就会照成难以查清案情，造成警力资源的浪费；
二、我国的侦查技术，侦查装备普遍落后，如果赋予犯罪嫌疑人、被告人沉默权，结果其滥用这一权利，将不利于打击犯罪。
三、还有的学者认为，沉默权与我国的“坦白从宽，抗拒从严”原则不相符合。
（四）
沉默权是无罪推定的一个重要内容。无罪推定是资产阶级针对封建专制刑事诉讼的有罪推定提出来的。④最早提出无罪推定思想的是18世纪中叶意大利著名法学家贝卡利亚他指出：“在法官判决之前，一个人是不能被称为犯罪的，只要还不能断定他已经侵犯了给予他公共保护的契约，社会就是不能取消对他的公共保护。”
沉默权是为了贯彻无罪推定原则，许多西方国家的法律和国际公约提出的保障被告人诉讼权利的具体要求和措施。重要内容包括被告人有权拒绝陈述，控诉一方既不能强迫被告人自己证明有罪，也不能因为被告人沉默而定其有罪。
而我国法制建设走上正轨才二十几年，在各方面都大量吸纳了西方国家的现代法制思想和先进的实操手段。但沉默权一直到现在都未纳入我国的法律体系，我认为有以下的原因：一、有我国的传统观念国民思维习惯影响，我国是一个长期处于义务本位的国家，国民普遍对国家机关持一种畏惧心理，采取的是回避、忍让、服从。二、我国的经济制度和政治制度，我国是社会主义国家，强调的是国家整体利益下的个人权利，我国当前处于社会初级阶段，处于新旧经济体制转换过程中，因此犯罪率有所上升，而我国的法律制度还不完善，刑事侦察条件较西方国家还十分落后；三、“坦白从宽，抗绝从严”这一刑讯规定已在我国刑事机关的根植了。
（五）
我认为沉默权是一项自然权利，是一项“不说话”的权利，是一项实施无罪推定的权利。沉默权是人类基本人权之一，也是国家法治文明的标准之一。可以说是现代法制发展的一个方向沉默权的规定为防止审判过程中刑讯逼供现象的出现提供了有力保障。沉默权的出现使得犯罪嫌疑人在被审讯阶段中的人身权利得到了保障，也督促侦查人员不能过分依赖口供，应通过积极寻找收集证据来破案。针对反对引入的意见，也有学者对此提出异议。他们认为，一、尽管从法律法规来看，我国的刑法和刑事诉讼都严禁刑讯逼供，然而，我国刑讯逼供禁而不止的现象在目前认是一个不争的事实，而从诉讼机制上运用沉默权是消除刑讯逼供的最有效方法；二、到目前为止，还没有充分、有力的证据表明赋予犯罪嫌疑人、被告人以沉默权必然会不利于打击犯罪。
沉默权作为一种符合现代民主法制思想的制度，引入我国是只是一个时间问题，但是在看到沉默权的积极作用的同时，我们还应该想到它在司法审判中的一些消极作用，以及要针对对我国“水土不服”的情况以便更好地引进这一制度。
当然，我们必须承认任何司法制度的提出和实施都要受到该国的政治、经济、社会因素的制约和历史因素的影响，同理，沉默权作为法律制度的一项重要内容，其具体引进并实施既不能全盘引进西方的原版，也不能一蹴而就的改版换面而实施，仍需要做大量的研究和可行性报告，既要做到符合我国国情，又能与国际相接轨，既发挥沉默权有利的一方面，又限制其不利的方面。在我国，可采用小范围试点的方法，通过具体的实践和去研究可行性和合理性，最终找到合适我国国情的实际操作的法律法规，以便能让沉默权在我国顺利实施，最终达到完善我国现代法制建设和体现我国社会主义法治精神的目的。
①1966年第21界联合国大会通过的《公民权利和政治权利国际公约》，在第14条第三项规定刑事被告人有“不能被强迫作不利于自己的证言或强迫承认犯罪”的权利；
②参见美国最高法院报告 1966年 ，384页 ，第四节；
③赵晓华、林乾合著《法律省思》第369页， 中国经济出版社；
④[意]贝卡利亚著,黄风翻译：《论犯罪与刑罚》,中国大百科全书出版社 1993年版 第31页
武汉理工大学 刁桂军
浅谈医疗损害责任侵权纠纷案件的几个法律问题
浙江宣盛律师事务所 余成善
关键词：医疗过错、医疗损害责任、双轨制、当时的医疗水平、司法鉴定
内容提要：《侵权责任法》第七章医疗损害责任共规定了十一条，在司法实践中，笔者就医疗损害责任侵权纠纷案件，浅谈一些相关几个法律问题，与学者、同行共同探讨。
《中华人民共和国侵权责任法》于2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2009年12月26日中华人民共和国主席令第二十一号公布，自2010年7月1日起施行。
《侵权责任法》第七章医疗损害责任共11条（第54条至第64条），以下笔者浅谈与医疗损害责任侵权纠纷相关的几个法律问题。
一、《侵权责任法》规定由患者就医疗机构过错承担举证责任。
2009年10月27日全国人大常委会开始第三次审议侵权责任法草案，删除了有关医疗损害责任“举证倒置”的规定。（注5）换言之，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第四条第八款 “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”予以废止。在《侵权责任法》第54条、第58条中，规定由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如果不能证明，就要承担举证不能的后果。而对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任，《侵权责任法》对此未作具体规定。
全国人大常委会删除“举证倒置”的主要理由：造成医疗损害的原因较为复杂，不少情况下由医务人员承担证明责任也有困难。因果关系的证明规则可以由民事诉讼法的证据制度解决。（注6）
在《侵权责任法》实施后，患者对自己的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，对因客观原因不能自行收集的证据可以申请人民法院调查收集。体现了医、患双方民事诉讼上的公平原则。
《侵权责任法》在实施中，有关侵权归责原则一般可分为三种，即过错责任原则、过错推定原则、无过错责任原则（在侵权责任法的教材中还有严格责任原则、公平责任原则）。
在《侵权责任法》中规定医疗损害责任侵权是过错责任原则，这与《民法通则》第106条第2款规定一致。
二、《侵权责任法》统一使用了“医疗损害责任”的概念。注（1）
《侵权责任法》实施后，废弃了医疗事故责任和医疗过错责任，将患者和医疗机构的关系明确纳入民事法律关系，并统一使用了医疗损害责任概念，切割了与医疗事故责任、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的关系，且《条例》不再作为侵权责任法的特别法。在司法实践中，三个双轨制形成的二元化结构已被取消。
三个双轨制形成的二元化结构：1、案由双轨制，有医疗事故责任和医疗过错责任即事实双轨制；2、赔偿双轨制，赔偿方面有人身损害赔偿和医疗事故处理条例；3、鉴定双轨制，有医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构出具的医疗过错鉴定，即医疗事故责任变成了二元化结构。
三、《侵权责任法》确定了医疗损害责任的基本类型。（注2）
1、医疗技术损害责任。
在《侵权责任法》第57条规定了，凡违反技术规则的问题，要用技术标准确定过错，即适用过错责任原则，涉及医疗技术损害责任司法鉴定。
在临床实践中，当执业医师在疾病诊断上违反由卫生部授权，中华医学会主编的《临床技术操作规范——各科分册》时，要用当时的技术标准确定过错，并由医疗机构承担相应的赔偿责任。
在临床实践中，当执业护士在履行医疗护理操作规范的职责中，未尽到相应职责时，而造成患者的医疗损害，同理要由医疗机构承担相应的赔偿责任。如：在某市医院，患者在住院期间，临床诊断已确认，根据患者的病情，需要24小时进行护理。在深夜患者单独去卫生间而跌倒，致头颅脑外伤而死亡。该当班护士未尽到监护责任，在护理中存在有过错，其医疗机构应承担相应的赔偿责任。
2、医学伦理损害责任
在《侵权责任法》第55条规定了告知义务，第62条违反保密义务，要以医学的伦理和医学良知作为标准，确定过失，适用过错推定原则，涉及医学伦理损害责任司法鉴定。
在临床实践中，如医疗机构未尽告知义务和违反保密义务而要承担过错赔偿责任，其意义在于促使医护人员在医疗工作中要严格遵守各项有关法律法规，按医疗卫生制度和临床技术操作规范去开展工作，尽力做好注意义务，避免非正常医疗损害的发生，减少医疗工作中的缺陷，杜绝医疗损害赔偿有很大防范作用。
未尽告知，造成患者知情同意权损害，未经患者同意公开病历资料，造成患者隐私权泄露，可适用《侵权责任法》第22条精神损害赔偿。
3、医疗产品损害责任
在《侵权责任法》第59条，患者因使用了医疗产品而造成医疗损害的情形，适用无过错责任原则，与《产品质量法》相衔接，涉及医疗产品损害责任司法鉴定。
在临床实践中，对于医疗机构来说，如在使用医疗产品过程中存在过失，即要承担赔偿责任；如果没有过失，其承担赔偿责任后，有权向销售者、生产者最终责任的责任人追偿。
四、《侵权责任法》适用“当时的医疗水平”的技术过失标准。
医学是自然科学中的分科之一。在自然科学中生命的存在不能只有时间的概念，还应当有空间的概念。有了空间的概念，即有地域环境的概念和对人的概念。
医疗水平是对执业医师而言。在临床实践中，医疗水平不能没有经验法则。老百姓为什么要找名医（名医是在百姓中流传，而不是广告宣传）看病。为什么要到北京、上海、杭州去看看？这就是为什么医疗水平应当有地域环境的概念，另外还应当有执业医师的学历，等级医院的设备条件等。
西方有句法谚（英国大法官培根所言）：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学科学领域更注重经验法则，而不是法律规则。故笔者认为，在社会科学中法律的制订，也应当考虑医学科学的特殊性（经验法则）。由是“医疗水平”的界定要考虑有经验法则，学历、地域环境和等级医院的设备条件等。
在《侵权责任法》中“当时的医疗水平”，在医疗技术损害责任司法鉴定中如何判断？笔者在此推荐北京法庭科学技术鉴定研究所实施的“医疗水平原则。”（注3）
该所设定“医疗水平原则基本概念指的是：要求参加鉴定的专家应从国情出发，充分考虑各地区，各级医院的客观情况和现时的技术标准，该原则又分以下三个细则：①、医院等级和专科技术相结合原则。医院等级差别决定了医疗水平的不同，因此，对常见和少见疾病的诊断处理所造成的结果，应有不同的判断标准。此外，需要兼顾专科技术水平，专科医师对其专科领域内的注意义务标准应高于一般医师的注意义务。②、医疗当时水平原则是指在鉴定某一医疗纠纷事件时，应以医疗活动发生时的医学水平（通常惯例）为基准。不能用发展了的医学理论和技术对原有技术水平进行鉴定。在鉴定时，要考虑‘过去时’和‘现在时’，不能将过去医疗技术和条件有局限的前提下发生的事，用现在已经进步的技术或理论作为基准进行鉴定。这里强调的是事件发生时的医学水平。③、医疗地域性原则。指一位医师应当具有通常的技能、知识、经验。地理范围的差异可作为辅助性标准。这条原则要求高水平专家在判断基本问题时应当考虑地域性问题。”
医学水平指医学科学研究上的水平，也是科学发展的是最高水平。
医学和其他自然科学不同，是一门复杂的、发展的和试验性的科学，还有许多无法探究的生命禁区，医学科学在很大程度上还处在经验科学的阶段。有许多疑难疾病，医学专家还是不能攻克。现代医学对人的认识是有限的，对疾病的认识而也是有限的，这在临床实践中必然会导致一定程度的误诊、误治。在这里误诊、误治不等于过错。在临床医学上还可能出现实验性治疗，在这时可能出现“获益”和“致害”的双重性，有时候医疗技术可能并没产生期望的效果，却产生具大的危害性的副作用，医疗技术由于技术的难度而增加了技术操作者犯错误的可能性，即平时所称的医疗风险。对于患者来说，为了追求自身治疗疾病的切身利益而去承担医疗风险，又称“自冒风险”。根据《执业医师法》第26条第二款规定，实验性临床治疗，须经患者本人签字“同意”。在实验性临床治疗中，作为患者也无所谓“牺牲”，也无须得到法律上的帮助。
五、统一适用《侵权责任法》第16条的人身损害赔偿标准。
笔者在赔偿双轨制中提到的人身损害赔偿指的是，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿标准。
在《侵权责任法》实施后的人身损害赔偿标准中，没有体现出医疗损害责任赔偿的特点。患者因自身疾病原因入院，这是一个首在原因，医疗机构在诊疗中存在过失又是另外一个原因，这与交通肇中发生的人身损害赔偿相比较，当事人，一般来说是一个健康的人，而在医疗肇事（违规的医疗损害）中发生的人身损害赔偿中，当事人（病人）是一个有疾病的人，而适用统一的人身损害赔偿标准，对于医疗机构来说显失公平。更何况我们是社会主义国家，其大多数公益的医疗机构是体现社会福利性质，应予考虑受害人利益与全体患者利益平衡关系。（注4）故笔者认为，首先在案件发生的基本事实和责任的认定上要客观公正，其次要考虑医疗损害赔偿的特殊性（患者还有自身疾病的原因力）其赔偿标准应低于交通肇事中人身损害赔偿标准，而不是适用统一的人身损害赔偿标准。下面举一个实例。
2008年8月31日上午5时许，患者张某（化名）因主诉“头晕伴呕吐约半小时”被送往××省××市人民医院急救，××市人民医院拟诊张某为高血压脑病，医生采用了硝酸甘油针静滴及心痛定片舌下含服等治疗措施。一小时后，张某神志不清，语言表达不清，耳朵有填塞感，仍有呕吐现象，经神经内科会诊后，于当日上午6时20分送往神经内科。此后医生初步诊断张某脑梗塞，高血压病3期，极高危，送进重症监护室，并继续治疗。2008年9月3日上午8时15分，张某因抢救无效死亡。
张某死后，2009年8月，张某妻子和儿子向××市人民医院所在地人民法院起诉，要求××市人民医院赔偿。在诉讼过程中，被告××市人民医院申请××省医学会进行鉴定。××省医学会鉴定认为：张某因基底动脉血栓形成，脑干梗塞致中枢呼吸循环衰竭，该病死亡率高，张某有多年高血压病史，曾有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足，但医院在张某血压波动时，因用药不当，加剧了病情的发展，该病例构成一级甲等医疗事故，被告××市人民医院承担次要责任。本案所在地人民法院审理后认为：患者张某死亡原因主要于他本人原来有多年的高血压病史，并有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足。但是经医学会鉴定指出，医院药物使用不当加剧了张某病情发展和他本身的疾病相结合最终导致张某死亡的后果。2010年底所在地人民法院作出一审判决，××市人民医院应承担40%的责任，赔偿人民币12万元。这些赔偿包括精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费等等。笔者认为，上述案例在事实和责任认定上是十分公正和客观的。
六、《侵权责任法》有关复印病历资料的规定和举证责任正置，患方诉讼步履艰难。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人中应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的，医疗机构应当提供。”容易产生争议的就是对于所列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以外的病历资料，是否意味着医疗机构不再有保管义务？根据《条例》第10条规定的，患方有权复印复制的体温单、医学影象检查资料，特珠检查同意书、手术同意书等客观病历资料，患者将丧失复印复制的权利。医疗机构完全可以不再根据《条例》第10条规定提供客观病历的复印复制，和保管主观病历了。因为《侵权责任法》是法律，其法律效力高于行政法规且由患方承担举证责任，所以患方诉讼步履艰难，轻轻松松打医疗官司已成为历史。
在《侵权责任法》实施后，由于医疗侵权诉讼作为一般的人身损害赔偿案件适用过错责任原则。过错责任原则把侵权人主观过错作为赔偿责任的前提条件，因此使患者取证更为困难，故笔者建议对患者正置举证以宽松的形式，着重以形式要件举证，即患方提供挂号凭据，出院病历记录（记在门诊病历本上），申请人民法院调查举证和医疗技术损害责任司法鉴定等，反之，对医疗机构必须注重事实实质内容举证，以保障患者是否受到侵害，得到公正的认定。
七、《侵权责任法》规定，“不必要的检查”将承担法律责任
《侵权责任法》第62条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”既往最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释出台，且与《条例》的赔偿标准不一致，在医务人员中产生了一些影响，自我保护性医疗行为开始出现，作些过度检查，予以防范。《侵权责任法》实施后，医疗行为应当符合《临床技术操作规范—各科分册》的规定。否则不必要的检查而造成人身损害或者丧失最佳的治疗时机及治疗方案，要承担法律责任。
八、《侵权责任法》有关鉴定未作规定
《侵权责任法》没有规定医疗损害责任的鉴定制度，理由是实体法不规定程序法的内容。鉴于医疗损害责任鉴定是由医学会，还是由司法鉴定机构，或者另行设立新的鉴定机构不得而知。
最高人民法院关于适用《侵权责任法》若干问题的通知（以下简称《通知》），其中（三）“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件中，根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”
根据《决定》中第1条规定：“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”由是笔者认为：医疗损害责任鉴定是发生在诉讼过程中，其性质应当是司法鉴定。具体组织责任鉴定的不是医学研究机构，而是人民法院根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害责任鉴定。鉴于鉴定人的选择，根据《通知》中“国家有关部门的规定组织鉴定”，应是在国家卫生部下属的医学会中具有医疗专业技术权威的专家进行鉴定。至于在医学会中的专家是否经司法行政机构登记并公告，鉴定人是否署名，鉴定人是否出庭接受质证，根据《通知》的司法解释，应当按照《决定》中的规定实施。
鉴于《条例》中有关医疗损害责任鉴定在程序设计上如何纳入司法鉴定的轨道，立法部门尚未研究出台，在司法实践中，比较难以操作。而在医疗机构及医务人员对法医在医疗损害责任鉴定中作出的鉴定都不相信，其源盖出于医疗行为有其专业性的特点，法医承担所涉及的医疗损害责任侵权纠纷案件的鉴定是不现实的。
